Medico specializzato in interventi di chirurgia oculistica a Firenze

La migliore arma contro il glaucoma è pertanto quella della sua diagnosi precoce. Per questo è importante sottoporsi a visita oculistica completa almeno una volta l’anno, specialmente in presenza di alcuni fattori di rischio tra cui l’età e la predisposizione ereditaria.

Una volta che la patologia è stata diagnosticata, è necessario monitorare il suo avanzare attraverso controlli periodici e l’utilizzo delle più appropriate tecniche strumentali.

Il progredire della malattia, inizialmente trattabile con terapia medica, potrà richiedere successivamente il passaggio all’utilizzo della terapia laser o chirurgica.

L’oculista Porciatti copre, con i suoi professionisti e le sue tecnologie, l’intero percorso di diagnosi e terapia del glaucoma, dalle visite di prevenzione e controllo, fino alle più moderne tecniche chirurgiche.

Il glaucoma è una malattia (neuropatia ottica) che colpisce il nervo ottico, fascio di fibrille nervose che trasmette gli impulsi elettrici, derivati da stimoli visivi, alla corteccia cerebrale, ed è prevalentemente causato da un aumento della pressione intraoculare, che ne è il principale fattore di rischio. Nell’occhio colpito da glaucoma il deflusso dell’umore acqueo è ostacolato: il liquido si accumula all’interno del bulbo oculare e la pressione intraoculare inizia ad aumentare. Dopo un determinato arco di tempo si produce una compressione sulle fibre del nervo ottico con conseguente danno e quindi alla morte delle fibre stesse. Il danno si estende progressivamente anche alle altre strutture nervose che trasmettono l’impulso alla corteccia visiva.

La lesione del nervo ottico si traduce in una alterazione del campo visivo, il quale tende progressivamente a restringersi fino alla sua completa scomparsa. Se le fibre del nervo ottico vengono danneggiate, all’interno del campo visivo si generano delle zone (scotomi), inizialmente relativi e poi assoluti, in cui la funzionalità visiva è prima ridotta e poi scompare del tutto. Gli scotomi inizialmente molto piccoli interessano in principio la parte periferica del campo visivo (il paziente continuerà a vedere nitidamente al centro) ma vengono spesso notati quando il danno al nervo ottico è già in uno stadio avanzato con importanti deficit visivi per il paziente. Quando le cellule ganglionari retiniche sono completamente distrutte, la perdita della vista diventa definitiva ed irreversibile.

Il solo modo per prevenire la perdita della vista è la diagnosi precoce. È quindi molto importante sottoporsi a visite periodiche di controllo a scopo preventivo (soprattutto dopo aver superato i 40 anni), anche se non ci sono sintomi.

I fattori di rischio che possono aumentare la probabilità di sviluppare la malattia sono molteplici.  I più frequenti sono:

• pressione intraoculare elevata;

• fattori vascolari;

• età avanzata;

• traumi oculari (glaucoma secondario);

• predisposizione ereditaria (alcune forme di glaucoma hanno una valenza genetica);

• prolungata terapia con farmaci cortisonici, prevalentemente per uso topico.

Secondo dati della SOI (Società Oftalmologica Italiana) in Italia si stimano circa 550.000 casi accertati di pazienti con glaucoma, dato che sta crescendo di pari passo con la maggiore conoscenza del problema ai diversi livelli scientifici e sociali. Significa che circa il 2% della popolazione italiana sopra i 40 anni è affetta da questa patologia. La sua incidenza aumenta con l’età interessando più del 10% dei soggetti sopra i 70 anni. È responsabile di circa 4.500 dei nuovi casi/anno di cecità ed attualmente si stima vi siano 200.000 persone non vedenti per questa patologia nel nostro paese.

Il glaucoma è distinto in primario e secondario. Per primario si intende il glaucoma provocato da alterazioni del sistema trabecolare, per secondario quello che insorge in seguito ad altre patologie oculari o generali (indipendenti cioè dal funzionamento del sistema di deflusso dell’umore acqueo).

Il glaucoma cronico a angolo aperto è il tipo più frequente ed è dovuto ad un malfunzionamento del sistema di deflusso: l’umore acqueo raggiunge il trabecolato, ma non viene sufficientemente filtrato in quanto quest’ultimo è strutturalmente alterato (ostruzione dei canali di scarico).

La pressione oculare aumenta causando un danno progressivo al nervo ottico. Si tratta di una forma cronica di glaucoma che progredisce molto lentamente, provocando una graduale riduzione della visione periferica.

La maggior parte delle persone non avverte inizialmente alcun sintomo: questo può far sì che i danni procurati al nervo ottico siano già rilevanti quando il paziente decide di sottoporsi ad una visita oculistica.

Nel glaucoma a angolo stretto o chiuso l’umore acqueo non riesce a raggiungere in quantità sufficiente il sistema trabecolare di deflusso, perché l’angolo formato da iride e cornea è troppo stretto e l’iride si può addossare alla cornea ostruendo il passaggio.

Anche questo tipo di glaucoma può progredire lentamente, ma in pazienti predisposti, una improvvisa ostruzione dell’angolo, a volte causata dalla dilatazione della pupilla, può provocare un attacco di glaucoma acuto.

La permanenza al buio, le emozioni improvvise, l’uso di alcuni farmaci (quelli usati per curare patologie della prostata o quelli usati per attenuare la nausea da mal d’auto o mal di mare, gli antidepressivi), l’uso di sostanze quali la caffeina (caffè, tè) possono dilatare la pupilla.

L’attacco acuto di glaucoma è caratterizzato da un violento dolore al bulbo oculare ed in regione orbitaria, spesso associato a cefalea, nausea e vomito e visione annebbiata. Questa sintomatologia può frequentemente essere preceduta dalla visione dei caratteristici aloni colorati guardando una sorgente di luce bianca.

In mancanza di un adeguato e tempestivo trattamento si può avere una notevole ed irreversibile compromissione della funzione visiva.

Il glaucoma a pressione normale progredisce nonostante la pressione intraoculare sia entro limiti apparentemente normali. Si ritiene che tale forma di glaucoma sia prevalentemente da mettere in relazione ad uno scarso apporto di flusso sanguigno al nervo ottico, probabilmente per motivi di disregolazione vascolare, che provoca la morte e l’atrofia delle cellule nervose.

Nel glaucoma pigmentario, solitamente ereditario, materiale irideo, trasportato dall’umore acqueo, va ad ostruire le fessure del trabecolato dalle quali fuoriesce il liquido.

La sindrome da esfoliazione è spesso causa di glaucoma: il materiale che si viene a formare prevalentemente sulla superficie del cristallino può depositarsi a livello trabecolare, otturandone le fessure e quindi può far aumentare la pressione intraoculare.

Nel caso di glaucoma congenito, l’angolo di drenaggio è anomalo sin dalla nascita. Il neonato presenta un’eccessiva lacrimazione e una forte sensibilità alla luce, quindi un ingrossamento del globo oculare e un’opacità della cornea. Questa condizione deve essere trattata subito dopo la nascita da specialisti in questo settore.

Soprattutto superati i 40 anni è consigliabile effettuare periodicamente, anche in assenza di sintomi, una visita oculistica completa. Certamente se c’è una familiarità per questa patologia, frequenti controlli oculistici sono necessari. Alcuni esami devono essere ripetuti ad intervalli regolari per riconoscere precocemente un segno di glaucoma.

È la misurazione della pressione oculare (tono oculare). Si tratta di un esame rapido ed indolore. Al paziente viene somministrato un collirio anestetico ed applicato un colorante fluorescente; un apparecchio (tonometro di Goldmann) fornito di un piccolo tronco di cono di materiale plastico, viene poi appoggiato sulla cornea. La misurazione della pressione viene ottenuta mediante un’illuminazione con luce blu.

La tonometria Icare non richiede l’uso di colliri. La misurazione non viene quasi percepita dal paziente. Nella tonometria a rimbalzo, viene utilizzata una sonda molto leggera che, con movimenti lenti, entra momentaneamente a contatto con la cornea. Vengono quindi analizzati i parametri di movimento della sonda. La decelerazione della sonda che si verifica al contatto con la cornea è correlata alla pressione intraoculare.

La curva tonometrica giornaliera prevede la misurazione della pressione oculare ripetuta varie volte nell’arco di una giornata: ciò permette di rivelarne le variazioni.

L’oftalmoscopia permette l’osservazione diretta della retina e del punto in cui il nervo ottico entra nel bulbo oculare (papilla ottica).

In caso di glaucoma, il nervo ottico appare alterato nel colore e nella forma; il bordo della papilla è più sottile del normale per l’atrofizzazione delle fibre, con un’escavazione centrale.

È un esame computerizzato del campo visivo, che consente di valutare lo stato della funzione visiva globale del paziente. L’esame evidenzia una mappa perimetrica, in cui i difetti glaucomatosi, gli scotomi, sono rappresentati dalle aree più scure. Lo scotoma rappresenta il danno funzionale delle fibre nervose retiniche.

Inoltre, mediante elaborazioni matematiche, sono quantificate le eventuali alterazioni campimetriche.

La gonioscopia consente l’esplorazione dell’angolo (angolo irido-corneale) dove l’umore acqueo raggiunge il trabecolato. Dopo aver instillato un collirio anestetico, al paziente viene applicata una speciale lente a contatto contenente uno specchio che permette all’oculista di osservare se l’angolo di drenaggio sia aperto o chiuso.

Esistono anche apparecchiature diagnostiche che ci forniscono imaging e quantificano con valori numerici la struttura angolare.

La diagnostica per immagini ha a disposizione esami in grado di misurare quantitativamente gli strati delle fibre nervose e la morfologia della papilla ottica.

L’OCT (tomografia a coerenza ottica) permette di visualizzare gli strati della retina, in particolare lo strato delle fibre nervose retiniche che vanno a formare il nervo ottico, fornendone delle immagini dettagliate che ne evidenziano le minime alterazioni (valutazione morfologica). Non c’è contatto con le strutture oculari, ma mediante un raggio luminoso di particolare lunghezza d’onda, si ottiene una mappa retinica ad alta risoluzione.

La pachimetria corneale è la misura dello spessore della cornea. È stata dimostrata l’esistenza di un rapporto tra i valori della pressione intraoculare e lo spessore corneale che normalmente misura al centro circa 520-540 m.

L’esame si esegue in modo rapido e con minimo disagio per chi vi si sottopone, ma richiede sofisticate apparecchiature. La metodica più diffusa sfrutta invece tecniche di ecografia monodimensionale (A-scan) con apposite sonde ad alta frequenza.

Mediante alcuni esami elettrofunzionali è possibile valutare eventuali alterazioni delle vie ottiche. In particolare con il PERG (elettroretinogramma da pattern) è possibile esaminare la risposta bioelettrica ad uno stimolo visivo strutturato.

Un’eventuale risposta anomala dell’esame può indicare una sofferenza funzionale delle cellule ganglionari retiniche, e questo può essere indice di un danno precoce, prima ancora che siano presenti alterazioni del campo visivo.

Dopo un accurato studio morfo-funzionale dell’occhio, le lenti vengono impiantate chirurgicamente nell’occhio tra iride e cristallino.

Lo scopo di queste lenti è quello di focalizzare sulla retina i raggi luminosi provenienti da un oggetto in lontananza.

La durata dell’intervento è di circa 15 minuti in anestesia locale topica con gocce di anestetico; il risultato visivo è abbastanza rapido, generalmente il giorno dopo e si stabilizza in modo regolare in breve tempo, restando stabile negli anni.

La prevedibilità dei risultati è eccellente anche nei difetti visivi elevati con qualità visiva ottima, così come la correzione del difetto, anche se non è possibile garantire un risultato pari a zero.

In alcuni casi di può residuare un piccolo difetto di +/- 50 diottrie, ma grazie all’ottima qualità visiva questi piccoli difetti refrattivi sono ottimamente tollerati.

Nei rari casi in cui il difetto dà fastidio si può correggere con il laser oppure con lenti da usare al bisogno.

L’intervento è reversibile: in caso di necessità la lente può essere rimossa ripristinando la situazione pre-operatoria; oppure, se si sviluppa cataratta, può essere sostituita da una IOL da sacco capsulare.